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关于理赔,一些鲜为人知的事情!

日期:2020-09-15 10:37:35 浏览次数:998

投保时如果不告知以前的健康问题,保险公司就一定查得到吗?是怎么查到的?如果能了解保险公司整个调查、理赔的流程,是不是对于我们后期顺利获赔大有帮助呢?

我们在投保健康险的时候,一般都会填写一份健康告知或者通过线上的智能核保问题,以便向保险公司如实说明自己当前的身体情况,保险公司以此做出是否承保等决策。

前期如果没有如实告知,后期出险被拒赔也基本上是理所当然。那么,这些保险公司是通过哪些途径来获取相关信息、又是如何调查取证的呢,以前的健康问题不告知,保险公司就一定查得到吗?如果能了解保险公司整个调查、理赔的流程,是不是对于我们后期顺利获赔大有帮助呢?今天我们就来说一下,这些调查人员是如何调查我们的。

一、严格调查的情况

其实保险公司的调查也是分情况的。一般来说,如果上交的相关材料都是合格过关的,那么后面的调查就只是走一个流程,甚至有的就直接给通过,一般遇到下面几种情况则会严格进行调查。

1.投保时间较短

这类情况,主要涉及投保时间没多久,刚过等待期就来申请理赔,这类案件,保险公司首先肯定是需要排除带病投保的可能性,所以相对来说肯定会调查更为细致。

2.投保时间太集中

如果一个从来没有买过保险的人,短时间内突然在多个保险公司同时投保多份高保额保险,特别是带有身故责任的产品,这个时候,保险公司必然会排查此人的投保动机,严格调查。

3.理赔金额过大

关于这个,其实就和我们买保险超过一定额度需要体检一个道理,如果涉及到大额理赔,那肯定就需要发起调查。至于多少额度需要发起调查,各家公司有不同的标准。如果是多家投保,累计保额非常高的情况下,那么必然会调查其负债以及身体情况,多家公司可能还会联合调查。


二、由谁负责调查

一般来说,各家保险公司都会有自己的调查团队,都是非常专业的,不过有的时候也会碰到比较棘手的案件,这个时候他们会寻找合作的第三方调查公司,就是我们常说的公估。

三、调查如何进行

保险公司为了确保最终结果的准确,在如何调查这块,会设置非常多的途径,大体来说可以分成下面几块。

1.医保卡使用情况

作为非常重要的一类证件,医保卡基本上记录了持卡人所有的就医记录,包括住院、门诊、买药等各类信息。(所以我们一般建议大家不要把医保卡随意外借)

2.医院就医记录

保险公司可以直接调取医院的就诊记录,再根据病历的基本信息、主诉情况、治疗情况、病史记录等内容,判断被保人投保前的身体健康情况。

根据2017年4月1日起施行的《电子病历应用管理规范(试行)》的定,要求对患者的病历进行严格的存储,其中门诊病历记录保存不少于15年,住院病历记录保存不少于30年,保险公司如果想要调查就诊记录还是很容易的。

3.其他保险公司的理赔

保险公司相互之间会互通理赔信息,通过个人信息检索可以直接获得同一人在别家保险公司的理赔记录。

4.面访当事人以及身边的其他人

调查团队也会主动联系当事人以及他身边的其他人做一个简单的咨询,整个询问过程也会进行录音或者录像进行相应保存。


四、如何确保理赔顺利通过

保险公司理赔的原则是“不惜赔不滥赔”,即使进行理赔调查也是一个正常该走的流程,无需过多担心。保险公司的尽职理赔调查也是为了对每一个案子都正确赔付,同时保障了消费者和保险公司的利益。


所以只要我们规范化投保,认真履行如实告知的义务,就不用担心理赔,如果发生理赔,只需要联系自己的代理人或者经纪人,按要求准备好所需理赔材料,配合调查,静候理赔款到账即可。